Посттромботическая болезнь

Затрудненный отток крови, вызванный перенесенным ранее тромбозом глубоких вен, принято называть посттромботической болезнью (ПТБ) или посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС, ПТФБ).

Данное заболевание относится к самым тяжелым формам среди всех видов венозной недостаточности, так как в патологический процесс одновременно вовлекается более 30% вен. Пациент нуждается во врачебном наблюдении и лечении, так как симптоматика ПТФБ характеризуется застоем сосудов и появлением трофических расстройств.

Причины ПТБ

Патология, в основе которой лежит тромбоз, развивается постепенно, на фоне различных болезней, вызывающих декомпенсацию венозного кровообращения. После закупорки вены тромбом, часть его перерождается в соединительную ткань и плотно перекрывает ток крови. Это приводит к повреждению внутреннего слоя сосуда, разрушению его клапанного аппарата и нарушению оттока крови.

В итоге, у пациента происходят микроциркуляторные нарушения кровообращения, слабеет мышечная ткань, страдают лимфатическая и артериальная системы. Одновременно страдает кожа — она не получает питательные вещества. Венозный застой приводит к образованию отека, склерозу сосудов. У человека появляются дерматиты, экземы и трофические язвы.

ПТБ чаще встречается у женщин до 60 лет. Причинами развития патологии считаются:

1. Гиподинамия и сидячий образ жизни.
2. Наследственные причины.
3. Тепловые нагрузки при избыточном посещении саун и бань (чаще 1 раза в неделю).
4. Прием гормональных препаратов.
5. Постоянный подъем тяжестей.
6. Период беременности, наступившая менопауза.
7. Ожирение всех степеней.
8. Тромбофилия (нарушение свертываемости крови).
9. Частые многочасовые перелеты и переезды с длительным неподвижным положением тела.

Перечисленные факторы способствуют застою крови и образованию повышенного давления в венах. Появляются отеки конечностей, развивается острое и хроническое воспаление венозной стенки. Постепенно у человека отмечается быстрая утомляемость при ходьбе, так как возрастает нагрузка на ноги, кожа в области пораженных вен темнеет. На ней появляются сеточки, звездочки, формируются трофические язвы.

Классификация

По классификации М. И. Кузина (1966 г.) ПТФБ имеет 4 основные формы:

1. Отечно-болевую. Сопровождается сильным болевым синдромом и отеками, усиливающимися к концу дня.
2. Варикозную. Возникает из-за плохо вылеченной патологии вен, к которой относится, например, варикозная болезнь, но может также образовываться в качестве первичной патологии.
3. Язвенную. Тяжелая стадия посттромботической болезни характеризуется единичными или сливными трофическими язвами, из-за нарушенного кровоснабжения конечностей.
4. Смешанную. Может иметь симптоматику всех перечисленных форм болезни.

В медицине классификация посттромбофлебитического синдрома по МКБ 10 имеет код/обозначение — I87. Для ПТФБ дополнительно пользуются также шкалой VCSS и Villalta, оценивающих клинику патологии по 30-балльной системе. Пользуются также международной классификацией по CEAP. Любая из них позволяет по внешним признакам оценить тяжесть патологии в динамике.

Классификация по степени венозной недостаточности

Определение врачом объема недостаточной работы вен в данном случае происходит по такому критерию:

1. Отсутствие венозной недостаточности.
2. Периодические судороги по ночам.
3. Отеки по вечерам, проходящие утром.
4. Видимые трофические язвы нижних конечностей.

Разделение по степени венозной недостаточности помогает врачу быстрее определяться с терапевтическим курсом, согласно протоколу стандартов лечения.

Классификация по формам

ПТБ имеет 2 основных варианта течения болезни — отечную и отечно-варикозную. Классификация по формам имеет следующий вид:

1. Отечно-болевая — проходит с отеками ног в месте поражения вен, затрагивает все слои кожи, окружающие сосуды, сопровождается болями при ходьбе и любых физических нагрузках.
2. Венозная (сосудистая) — сопровождается поражением вен на голенях, в подвздошной, брюшной, подколенной областях, а также — грудной стенки.
3. Трофическая (язвенная) — характеризуется экземой, язвами, дерматитом, пигментацией, выпадением волос в пораженной части конечностей. Язвы могут иметь разную глубину и опасны присоединением инфекции.
4. Смешанная — включает симптомы всех форм заболеваний и характеризуется смешанной симптоматикой: отеками, кожными изменениями, нарушением трофики, гиперпигментацией, язвами, дерматитом.
5. Любая из форм считается тяжелой, требующей длительного лечения и наблюдения у врача.

Классификация по стадиям

При определении стадий ПТФБ учитывается частичная или полная реканализация (проходимость) сосудов:

• I — развивается в течение 1 года после тромбоза вен и сосудов. Она может быть обратимой при своевременной терапии.
• II — способна развиться спустя 2−3 года после тромбоза. Полного восстановления проходимости сосудов не происходит. Но при постоянной поддерживающей терапии ухудшения не отмечаются.
• III — сопровождается экземами и язвами. Возникает высокий риск потери конечности, поэтому требует серьезного хирургического и консервативного лечения, с дальнейшим врачебным контролем.

Любая из стадий требует консультации и постоянного наблюдения сосудистого хирурга.

Клинические проявления ПТБ

К типичным симптомам посттромботической болезни относят:

1. ощущение распирания и боль в икроножных мышцах, стопах и бедрах,
2. отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к концу дня,
3. неприятные ощущения по ходу вен,
4. высокую степень утомляемости при статических и динамических нагрузках,
5. появление хромоты.

Чем тяжелее стадия болезни, тем сильнее выражены симптомы. При ПТБ нарушена трофика, поэтому сильно темнеет кожа в месте поражения, образуются дерматиты, которые со временем превращаются в венозные язвы. При этом возникает жжение и покалывание в конечностях, а также неприятный зуд. Конечность может резко увеличиться в объеме.

Любые проявления патологии усиливаются при длительном сидении, стоянии либо интенсивных нагрузках, в том числе, связанных с профессиональными обязанностями. Имеет значение также и погода — в жару они выше. У женщин состояние хуже в период менструаций. В ночное время пациенты часто жалуются на судороги в икроножных мышцах.

Симптомы слабеют при отдыхе в горизонтальном положении, поднятии ног чуть выше уровня тела, а также при ношении компрессионного трикотажа. Течение ПТФБ у разных людей неодинаково, но при отсутствии лечения оно приводит к стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).

Посттромботическая болезнь опасна осложнениями:

1. риском повторного тромбоза,
2. развитием хронической венозной недостаточности,
3. образованием сложных язв, тяжело поддающихся лечению,
4. тромбоэмболией, включая ТЭЛА,
5. сепсисом или гангреной из-за инфицирования язвенной поверхности,
6. потерей конечности.

Своевременная терапия и снижение негативных факторов помогают значительно снизить негативные последствия ПТБ.

Диагностика ПТБ

Для окончательного определения стадии болезни врач назначает один или несколько методов диагностики — это:

1. Антеградная и ретроградная флебография.
2. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (УЗДС).
3. Компьютерная томография пораженной области (особенно для подвздошно-бедренной).
4. МРТ-флебография, флеботонометрия.
5. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ).
6. Ультразвуковое ангиосканирование вен (УЗАС).

Во время осмотра и сбора анамнеза врач выясняет, переносил ли пациент тромбоз. Назначается также сдача обязательных лабораторных анализов: ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма, которые подтверждают наличие тромбофилий (проблем со свертываемостью) и показывают общее состояние организма человека в момент обращения.

Диагностика ПТФБ помогает дифференцировать его с другими болезнями — варикозной, тромбозом глубоких вен, лимфостазом, атеросклерозом сосудов, васкулитом, инфекционными трофическими язвами, флегмонами, тромбангиитом, ожогами, нейродермитом, склеродермией, дерматитом.

Лечение посттромботической болезни

Терапией ПТБ занимается сосудистый хирург (ангиотерапевт, флеболог, ангиохирург) в содружестве с терапевтом, кардиологом, дерматологом и другими узкими специалистами. Для пациентов с посттромботической болезнью применяют консервативную терапию или хирургическое лечение.

В первом случае, замедлить течение болезни получается за счет эластической компрессии и лекарственных препаратов. Компрессионный трикотаж с эластическими бинтами или бандажами, надетые до начала дневной физической активности, повышают давление в тканях, улучшают кровообращение, микроциркуляцию и дренаж лимфы, уменьшают венозный объем, но при этом ускоряют ток крови. Компрессию применяют также в послеоперационный период.

Из лекарственных препаратов применяют: флебопротекторы, фибринолитики, антиагреганты, венотоники, антикоагулянты, вазоактивные и десенсибилизирующие средства, поливитамины, анальгетики. При дерматитах применяют противовоспалительные и антибактериальные мази.

Хирургическое лечение в несколько раз ускоряет заживление трофических язв и служит профилактикой их появления. Также оперативное вмешательство применяют в случаях, когда консервативная терапия не дает результатов, и проблемы с сосудами чреваты осложнениями. Возможно применение следующих методов:

1. Шунтирование — расширение просвета или создание обходных путей для сосудов, с целью восстановления кровотока вне закупоренного участка.
2. Создание клапанов в венах — из естественных (собственных) или искусственных материалов.
3. Флебэктомия и минифлебэктомия — перевязка и удаление расширенных венозных сосудов под кожей.
4. Пластика участков кожи при язвенных поражениях, с иссечением поврежденных тканей.
5. Эндоваскулярная баллонная пластика — сопровождается стентированием вен и создает проходимость для сосудов.

В послеоперационный период, а также на этапе консервативной терапии пациентам назначают ЛФК, лазерную терапию и физиотерапию, восстанавливающие кровообращение. Сбалансированное питание, плавание, умеренные физические нагрузки, прогулки пешком улучшают трофику тканей и сосудов и препятствуют образованию склероза в сосудах.

Прогноз. Профилактика

Прогнозировать течение ПТФБ на 100% невозможно — все зависит от стадии болезни, возраста пациента, сопутствующих патологий, степени поражения вен. Начальная стадия полностью обратимая, вторую и третью нужно поддерживать препаратами. При постоянной терапии и врачебном наблюдении прогноз благоприятен. При стойкой патологии, проходящей с осложнениями, оформляется инвалидность.

Хирургия избавляет от проблем с сосудами и ликвидирует язвы, но требует соблюдения послеоперационных рекомендаций. Пациенту потребуется:

• Исключить поднятие тяжестей.
• Избегать перегрева и тепловых ударов.
• Двигаться и надолго не занимать одно положение тела.

Для профилактики болезни изначально нужно предупредить развитие тромбоза. При первых признаках заболевания обращаться за консультацией к врачу, и наблюдаться у него после проведенного лечения.

Потребуется также соблюдение здорового образа жизни, без вредных привычек, чередование режима труда и отдыха, пешие прогулки, умеренные физические нагрузки.

Заниматься самолечением при ПТФБ не рекомендуется, поэтому, чтобы не допустить перехода болезни в тяжелую стадию, нужно начинать лечение как можно раньше.